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PH相關表單

監視器借用 / 調閱申請表

填寫說明：請在黃色網底欄位填入申請資料，其餘欄位由審核單位填寫。

一、申請人資訊

申請單位
申請日期
申請人
聯絡電話

二、調閱內容

攝影機位置 / 編號
（可複選）
調閱日期（起～迄）
～
調閱時段（起～迄）
～
調閱方式
若選擇雲端分享(連結)請在下方輸入電子郵件
申請事由

三、用途與保密聲明

影像用途
（可複選）
請點開閱讀：個人資料收集告知事項尚未閱讀
申請人電子簽名
請在框內簽名；用手機可以按「全螢幕簽名」，簽起來比較大、比較好簽。

四、審核欄（由承辦單位填寫）

承辦人
受理日期
影像交付方式
備註